Pathoanatomie
Erregungsleitung vom Vorhof über AV-Knoten in Herzkammer
Menschen mit verknoteten Händen vor Herz-Gruselkammer
Normalerweise wird die Erregungsleitung vom Vorhof über den AV-Knoten in die Herzkammer geleitet (Einbahnstraße).
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Pathoanatomie
Zwei funktionelle Leitungsbahnen durch AV-Knoten in Herzkammer
Zwei Schlangen auf auberginenfarbenem Feld vor Herz-Gruselkammer
Bei der AVNRT leiten jedoch zwei funktionelle Leitungsbahnen durch den AV-Knoten in die Herzkammer. Man stelle sich vor, dass der Eingang der Erregung am AV-Knoten gleich ist, der Ausgang am AV-Knoten zur Herzkammer hin ebenso. Nur der Verlauf innerhalb des AV-Knotens ist unterschiedlich.
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Pathoanatomie
Erregungsrückleitung über AV-Knoten
Mädchen läuft im Kreis über auberginefarbenes Feld
Bei der AVNRT wird die Erregung über den AV-Knoten auch wieder zurückgeleitet.
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Pathoanatomie
Supraventrikuläre Störung
Menschen warten VOR der “Super-Gruselkammer”
Der AV-Knoten ist in den Vorhöfen. Das heißt, dass es sich um eine supraventrikuläre Störung handelt.
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Pathophysiologie
Fast-Pathway (FP): lange Refraktärzeit
Warteschlange mit sportlichen Menschen: lang
Der erste große Unterschied der zwei funktionellen Bahnen ist die Leitungsgeschwindigkeit. Es gibt einen sog. Fast-Pathway (FP) und einen Slow-Pathway (SP). Der FP leitet die Erregung schnell in die Herzkammer. Der SP leitet die Erregung langsam in die Herzkammer.
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Pathophysiologie
Slow Pathway: kurze Refraktärzeit
Warteschlange mit langsamen Menschen: kürzer
Die zwei Leitungsbahnen unterscheiden sich in der Refraktärzeit. Die Refraktärzeit ist die Zeit, in der keine Reize weitergeleitet werden können. Der FP hat eine lange Refraktärzeit. Der SP hat eine kurze Refraktärzeit.
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Pathophysiologie > Sinusrhythmus
(1/2) Sinusrhythmus im Normalzustand
(1/2) Sinuskurve beim Mathematiker
Solange das Herz des Patienten normal schnell (d.h. im Sinusrhythmus) schlägt, passiert überhaupt nichts, der Patient ist beschwerdefrei.
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Pathophysiologie > Sinusrhythmus
(2/2) Schnellerer FP, SP endet blind
(2/2) Sportler-Warteschlange, langsamere S. endet in Sperre
Der elektrische Impuls aus dem Sinusknoten breitet sich über die Vorhöfe aus und trifft auf den AV-Knoten. Beide Pathways werden aktiviert. Erregungsleitung: Das Signal kommt durch den FP schneller am Kammermyokard an. Das Signal des SP trifft am Ende des AV-Knotens auf einen refraktären FP und endet somit “blind”.
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Pathophysiologie > Atriale Extrasystolen
Frühes Eintreffen der atrialen Extrasystole
Hyperaktives Mädchen mit extrem süßer Haartolle blickt auf Armbanduhr
Durch atriale Extrasystolen kommt der nächste Herzschlag zu früh. Dabei trifft die Erregung wie üblich auf die beiden Laufbahnen des AV-Knotens.
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Pathophysiologie > Atriale Extrasystolen
SP schneller erregbar wegen kürzerer Refraktärzeit
Mädchen Slowphia rauscht mit Herzlolli in kürzere Schlange
Bei einer atrialen Extrasystole ist es nun so, dass der langsamere SP schneller erregbar ist (kürzere Refraktärzeit). Der schnellere FP ist zu diesem Zeitpunkt noch nicht erregbar (längere Refraktärzeit).
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Pathophysiologie > Atriale Extrasystolen
FP via SP am AV-Knoten wieder erregbar
Hyperaktives Mädchen läuft von langsamer zu schneller Schlange
Sobald die Erregung am Ende des AV-Knotens ankommt, also am Eingang in die Herzkammer, ist der FP wieder erregbar. Jetzt kann die Extrasystole, die sich erst über den langsameren SP ausgebreitet hat, den FP wieder erregen.
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Pathophysiologie > Atriale Extrasystolen
Kreisende Erregung
Karusell
Vorne am AV-Knoten-Eingang wieder angekommen, kann die Erregung wieder die langsame Bahn runterrauschen. Das Ergebnis ist eine kreisende Erregung, die Minuten bis Stunden andauern kann.
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Pathophysiologie > Ventrikuläre Extrasystolen
“Fast-Slow”-Typ
Ferrari fährt von langsamer Schlange zur schnellen Schlange
Neben dem häufigsten Typ der AVNRT, dem “Slow-Fast” Typ (90% der Patienten) gibt es auch einen sog. “Fast-Slow”-Typ. Dabei kann auch der SP retrograd leiten und das Ganze nimmt seinen Ursprung durch eine ventrikuläre Extrasystole, ist also quasi genau umgekehrt.
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Epidemiologie
Häufigste paroxysmale supraventrikuläre Tachykardieform
Ochsen-Malerinnen mit flummiartigem Herz: “Das passiert mir sehr oft!”, “Super (Schreckens-)Kammer!”
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Epidemiologie
Junge Frauen
Malerinnen sind auf Junggeselinnen-Abschied
Meistens junge, ansonsten gesunde Patienten. Mit 70% sind Frauen häufiger betroffen.
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Klinik
Plötzlich einsetzendes Herzrasen
Aus Brust springendes Herz
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Klinik
Schwindel, Synkopen
Frau in Ochsen-Kostüm ist schwindlig, theatralische Ohmachtsgeste
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Klinik
Harnflut
Urinpfütze
Die Vorhöfe kontraktieren bei geschlossenen Klappen, also gleichzeitig zu den Kammern. Die Vorhöfe werden gedehnt und setzen das atriale natriuretische Peptid (ANP) frei.
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Diagnostik
“Anfalls-EKG” mit Tachykardie
Karussell aus roten Rennautos
Das EKG bei den kreisenden Erregungen zeigt typische Veränderungen. Das sog. “Anfalls-EKG” zeigt eine Tachykardie.
19/27
Diagnostik
“Schmalkomplex-Tachykardie”
Typisches EKG in Form von Musik, schmale Rennautos
Es kommt zur “Schmalkomplex-Tachykardie” bei normal konfigurierten QRS-Komplexen.
20/27
Diagnostik
Keine P-Wellen
Parken ist beim Karussell verboten
Man findet keine P-Wellen, da vom QRS-Komplex überlagert oder negativ durch die retrograde Erregung.
21/27
Therapie
Valsalva-Manöver
Frau in mittelalterlicher Vasallenkleidug macht Valsalva-Manöver
Das Valsalva-Manöver ist die forcierte Exspiration gegen die verschlossene Mund- und Nasenöffnung bei gleichzeitigem Einsatz der Bauchpresse.
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Therapie
Kaltes Sprudelwasser trinken
Wasserglas mit Eiswürfeln
23/27
Therapie
Karotissinusmassage
Gestürzte Frau massiert sich Hals mit Karotte
Eine Therapieoption ist die Karotissinusmassage, aber CAVE: vorher Karotiden auskultieren. Bei Strömungsgeräuschen sind vermutlich Plaques vorhanden. Dann darf keine Massage erfolgen wegen der Gefahr, dass sich Plaqueanteile ablösen könnten.
24/27
Therapie
Adenosin
Alter Dinosaurier
Adenosin gilt als Mittel der 1. Wahl.
25/27
Therapie
Ajmalin
Security-Weste mit Eichenblättern
Ajmalin (ausgesprochen als "Eichmalin") kann man einsetzen, falls sich eine ventrikuläre Tachykardie nicht sicher ausgeschließen lässt. Es ist ein Antiarrhythmikum der Klasse Ia.
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Therapie
Katheterablation
Ablationskatheter mit “Ablations-Funken”
Katheterablation der zusätzlichen Leitungsbahn, also des Slow-Pathways. Eine schwerwiegende Komplikation ist ein lebenslanger AV-Block 3. Grades und damit die lebenslange Notwendigkeit eines Schrittmachers.
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/
Quint
Basis
Expert
Beschreibung
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EKG bei einer AV-Knoten-Reentrytachykardie
Quelle: Laniakea-rubikon, EKG-AVNRT-030315, CC BY-SA 4.0
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Bei der AVNRT leiten jedoch zwei funktionelle Leitungsbahnen durch den AV-Knoten in die Herzkammer. Man stelle sich vor, dass der Eingang der Erregung am AV-Knoten gleich ist, der Ausgang am AV-Knoten zur Herzkammer hin ebenso. Nur der Verlauf innerhalb des AV-Knotens ist unterschiedlich.
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Mädchen läuft im Kreis über auberginefarbenes Feld
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Der AV-Knoten ist in den Vorhöfen. Das heißt, dass es sich um eine supraventrikuläre Störung handelt.
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Warteschlange mit sportlichen Menschen: lang
Der erste große Unterschied der zwei funktionellen Bahnen ist die Leitungsgeschwindigkeit. Es gibt einen sog. Fast-Pathway (FP) und einen Slow-Pathway (SP). Der FP leitet die Erregung schnell in die Herzkammer. Der SP leitet die Erregung langsam in die Herzkammer.
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Warteschlange mit langsamen Menschen: kürzer
Die zwei Leitungsbahnen unterscheiden sich in der Refraktärzeit. Die Refraktärzeit ist die Zeit, in der keine Reize weitergeleitet werden können. Der FP hat eine lange Refraktärzeit. Der SP hat eine kurze Refraktärzeit.
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(2/2) Sportler-Warteschlange, langsamere S. endet in Sperre
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Ferrari fährt von langsamer Schlange zur schnellen Schlange
Neben dem häufigsten Typ der AVNRT, dem “Slow-Fast” Typ (90% der Patienten) gibt es auch einen sog. “Fast-Slow”-Typ. Dabei kann auch der SP retrograd leiten und das Ganze nimmt seinen Ursprung durch eine ventrikuläre Extrasystole, ist also quasi genau umgekehrt.
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Eine Therapieoption ist die Karotissinusmassage, aber CAVE: vorher Karotiden auskultieren. Bei Strömungsgeräuschen sind vermutlich Plaques vorhanden. Dann darf keine Massage erfolgen wegen der Gefahr, dass sich Plaqueanteile ablösen könnten.
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EKG - EKG bei einer AV-Knoten-Reentrytachykardie
Quelle: Laniakea-rubikon, EKG-AVNRT-030315, CC BY-SA 4.0
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