Akutdiagnostik > Bildgebung
(1/1) cCT: feststellen, ob Blutung stattgefunden hat (ggf. cMRT)
Zeh-Tee-Orakel
Am wichtigsten ist eine schnelle Bildgebung des Kopfes für die Feststellung, ob überhaupt eine Blutung stattgefunden hat. Mit dem CT (ohne Kontrastmittel; hier: der Zeh-Tee) lässt sich in den ersten Stunden sehr sensitiv Blut im Liquor darstellen. Das MRT ist bei länger (Tage) zurückliegenden SAB überlegen.
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Akutdiagnostik > Bildgebung
(2/2) Blut sammelt sich in Zisternen
Zisterne als Ort des Orakels
Das Blut sucht man vor allem in den Zisternen (lesen den Tee unten in der Zisterne) und den Sulci, weil es sich dort sammelt.
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Akutdiagnostik > Lumbalpunktion
Wenn Bildgebung negativ und dennoch Verdacht: Lumbalpunktion
Nichts im Tee gefunden: Likör-Punktion durch einen Lumpen
Wenn bei typischer Symptomatik die Bildgebung kein Ergebnis erzielt, sollte dringend mit einer Lumbalpunktion der Liquor betrachtet werden. Das ist besonders bei älteren und schwächeren Blutungen nötig und sinnvoll: Das CT ist vor allem in den ersten 6 Stunden sehr sensitiv, die Liquordiagnostik ist (außer bei massiven Blutungen) oft erst nach 4–6 Stunden hilfreich.
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Akutdiagnostik > Lumbalpunktion
Achtung: Lumbalpunktion nur wenn kein Hirndruck – Einklemmungsgefahr!
Spritze klemmt Hirn-Stamm ein
Achtung: Bei Hirndruck kann der plötzliche Druckabfall durch die Liquorabnahme zur Hirnstammeinklemmung führen (Spritze klemmt Hirn-Stamm ein). Dies kann tödlich sein, weil im Hirnstamm lebenswichtige Zentren wie z.B. das Atemzentrum liegen! Ob Hirndruck vorliegt, kann man jedoch im zuvor ohnehin durchgeführten Schädel-CT erkennen.
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Akutdiagnostik > Lumbalpunktion
(1/5) Beurteilung Liquor: Makroskopisch – Blutrot vs. farblos klar (aber immer auch Labor-Untersuchung)
Likör-Beurteilung: Klarer vs. roter Likör (klarer Likör wird ins Labor geworfen)
Letztlich geht es bei der Liquordiagnostik im Fall einer SAB um den Nachweis von Blut. Bei einer starken Blutung ist der Liquor in der Regel schon mit bloßem Auge blutig. Klarer, farbloser Liquor (vor ein weißes Blatt halten!) ist hingegen (zusammen mit einem negativen CT, s.o.) ein starker Hinweis darauf, dass in den letzten zwei Wochen keine SAB stattgefunden hat (wirft klares Fläschchen achtlos weg). Völlig verlassen kann man sich darauf aber nicht, weshalb der Liquor immer auch im Labor untersucht wird.
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Akutdiagnostik > Lumbalpunktion
(2/5) Beurteilung Liquor: Makroskopisch – Blut aus Punktion oder von der SAB? → 3-Gläser-Probe
Likör mit Nadel verdreckt? Blutroter Likör in drei Gläsern mit Dreizack-Stiel
Bei blutigem Liquor stellt sich die Frage: Stammt es aus einer Blutung oder ist es versehentlich bei der Liquorpunktion durch Verletzung eines Gefäßes in den Liquor gelangt? Um dies herauszufinden, nimmt man drei Röhrchen bzw. Gläser ab: Wenn die Erythrozyten von Röhrchen zu Röhrchen immer weniger werden, stammt das Blut wahrscheinlich von einer Gefäßverletzung während der Lumbalpunktion.
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Akutdiagnostik > Lumbalpunktion
(3/5) Beurteilung Liquor: Makroskopisch – Xanthochromer (orangefarbener) Liquor wg. Bilirubin
Kanten-Chrom-Glas mit orangefarbenem Likör, Verzierung mit billigem Rubin
Bei schwachen oder länger zurückliegenden Blutungen ist oft makroskopisch kein Blut zu sehen. Hier hilft die sogenannte „Xanthochromie“ weiter: Nach 4–6 Stunden lysieren die Erythrozyten im Liquor. Durch enzymatischen Abbau des dabei freiwerdenden Hämoglobins entsteht Bilirubin. Dieses färbt den Liquor oder zumindest den Zentrifugationsüberstand makroskopisch gelblich-orange, was man „xanthochrom“ nennt. Achtung: In den ersten Stunden nach der Blutung ist allerdings auch diese Probe nicht immer zuverlässig, weil die Erythrozyten noch intakt sind.
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Akutdiagnostik > Lumbalpunktion
(4/5) Beurteilung Liquor (Labor): Erythrozyten → Makrophagen nach 12h
Sauerstofflieferant Erik; wird von fleischfressender Pflanze um 12 Uhr zum Mittag gefressen
Im Labor bestimmt man die Erythrozytenzahl, so kann man auch sehr kleine Blutbeimengungen nachweisen. Etwa zwölf Stunden nach der Blutung können dann Makrophagen im Liquor nachgewiesen werden, die die Erythrozyten beseitigen sollen.
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Akutdiagnostik > Lumbalpunktion
(5/5) Beurteilung Liquor (Labor): Makrophagen (Erythrophagen, Siderophagen); Ferritin
2 fleischfressende Pflanzen: 1) die Eriks Bruder frisst 2) die die Zither frisst auf der Eisenfähre
Der Abbau der Erythrozyten durch die Makrophagen gibt einen Überblick über den zeitlichen Verlauf: Zunächst sieht man in den Makrophagen die phagozytierten Erythrozyten → „Erythrophagen“. Danach wird das Hämoglobin abgebaut, sodass in den Makrophagen die Eisen-Speicherform Hämosiderin entsteht → „Siderophagen“. Außerdem entsteht die andere Eisen-Speicherform Ferritin, welches ein sehr sensitiver Blutungsmarker ist und sich deshalb gut zum Ausschluss einer SAB eignet.
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Akutdiagnostik > Lumbalpunktion
Fehlerquellen in Liquorbeurteilung: v.a. bei schwacher frischer Blutung
Ermittler verzweifelt: Gläser kaum auseinanderzuhalten
Eine SAB kann in der Liquordiagnostik v.a. in 2 Konstellationen leicht übersehen werden: Man darf sich nicht darauf verlassen, dass keine Blutung vorliegt, wenn der Liquor makroskopisch nicht blutig erscheint, da dies erst ab 1000 Erythrozyten/µl der Fall ist. Ist diese schwache Blutung auch noch frisch (< 12h), kann auch die Xanthochromie und/oder das Ferritin noch fehlen.
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Akutdiagnostik > Angiographie
(1/3) Blutungsquelle finden: Angiographie
Chefermittler: Angel-Graf
Hat man im Schädel-CT oder Lumbalpunktion eine Blutung gefunden, weist man jetzt in der Angiographie nach, wo genau es blutet. In der Regel findet man ein gerissenes Aneurysma. Ab einer Größe von 4 mm sind die Aneurysmen recht zuverlässig in der Angiographie zu entdecken.
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Akutdiagnostik > Angiographie
(2/3) Goldstandard: Subtraktionsangiographie
Subtraktion an digitalem Taschenrechner
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Akutdiagnostik > Angiographie
(3/3) Alternative: CT-Angio → CAVE: Niereninsuffizienz
Angel-Graf → Niere im Suff stört ihn
Auch möglich ist eine CT-Angiographie (häufig) oder eine MR-Angiographie (selten angewandt). Drandenken: Kontrastmittel kann bei schlechter Nierenfunktion zu Nierenversagen führen!
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Therapie > Akuttherapie
Standard-Notfalltherapie: ABCDE → A = Airway
Notärztin mit ABC-Tafel, großes aufgestelltes A mit O2-Maske
Eine Subarachnoidalblutung ist ein neurologischer Notfall. Der Hirnstamm kann einklemmen, sodass der Atemantrieb gestört sein kann. Das übliche Notfallschema „ABCDE“ ist also auch hier gleich zu Beginn von Bedeutung: Muss die Atmung des Patienten (also A im Schema (Airway/Atemweg) z.B. per Sauerstoffgabe oder sogar Intubation sichergestellt werden?
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Therapie > Akuttherapie
(1/2) Begleitende Therapie: ABCDE → C = Circulation
Aufgestelltes C mit Blutdruckmanschette
Nochmal ABCDE: „C“ in unserem Fall Blutdruck.
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Therapie > Akuttherapie
(2/2) C: Nachblutungsrisiko vs. Infarktrisiko → MAD 60–90 mmHg
Blutwurst vs. totes Gehirn → MADe mit Modelmaßen [90–]60–90
Das Dilemma der Therapie: Niedriger Blutdruck senkt zwar das Nachblutungsrisiko, erhöht aber das Infarktrisiko, da die Perfusion durch den hohen Hirndruck und die Arterienläsion erschwert ist! Man entscheidet sich für den Mittelweg: einen mittleren arteriellen Druck (MAD) von 60–90 mmHg. Aus demselben Grund sollte Hypovolämie vermieden werden.
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Therapie > Akuttherapie
Begleitende Therapie: Hirndrucksenkung
Hirndruckballon von der Decke geholt
Daneben sollte erhöhter Hirndruck gesenkt werden (Hirndruckballon herabgeholt), um die Einklemmungsgefahr zu verringern.
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Therapie > Akuttherapie
(1/3) Methoden Hirndrucksenkung: Venöser Abfluss (Bett hoch)
Venus im Abfluss, Venus’ Bett hochgestellt
Grundlegende Maßnahme zur Hirndrucksenkung: Venösen Abfluss aus dem Kopf unterstützen, das heißt Kopfteil des Betts hoch und Nacken gerade ausrichten.
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Therapie > Akuttherapie
(2/3) Methoden Hirndrucksenkung: Wasserentziehung (Mannitol)
Mann-Idol
Zusätzlich kann man dem Gehirn osmotisch Wasser entziehen (Mannitol oder hypertone Kochsalzlösung).
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Therapie > Akuttherapie
(3/3) Methoden Hirndrucksenkung: Ventrikeldrainage
Drainage im Abfluss
Falls es in den Ventrikel geblutet hat, kann man in diesen auch eine Drainage legen. Durch das Drainieren von Liquor und Blut wird nicht nur der intrakranielle Druck gesenkt, sondern auch der Liquorfluss wiederhergestellt. Falls ein Blutgerinnsel den Liquorabfluss behindert, kann dieser lokal durch die Drainage medikamentös aufgelöst werden.
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Therapie > Akuttherapie
Begleitende Therapie: Schmerzmedikation (Paracetamol, Opioide wie Piritramid)
Paragleiterin zitiert in a-Moll; Schiri-Transrapid
Die extremen Kopfschmerzen müssen schnell gelindert werden – in Europa gibt man meist zunächst z.B. Paracetamol i.v. oder ein gering sedierendes Opioid (Piritramid).
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Therapie > Akuttherapie
Begleitende Therapie: Antikoagulation (z.B. Xarelto)/Thrombozytenaggregationshemmung (z.B. ASS) pausieren
Zar Relto und glotzendes Ass weggesperrt
Bis zur Aneurysma-Reparatur sollte darüber hinaus die Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung pausiert und antagonisiert werden, um das Nachblutungsrisiko zu minimieren.
22/29
Therapie > Verschluss des Aneurysmas
Aneurysmaverschluss Möglichkeit 1: Clipping (offen-chirurgisch)
Dudelsack wird abgeklemmt
Zur Blutstillung stehen zwei Verfahren zur Wahl, die auf unterschiedliche Weise das Aneurysma ausschalten: Zum einen kann man offen-chirurgisch das Aneurysma aufsuchen und mit einer Metallklammer abklemmen („Clipping“).
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Therapie > Verschluss des Aneurysmas
Aneurysmaverschluss Möglichkeit 2: Coiling (interventionell)
Chirurgisches Helferlein schießt Drahtknäuel in den Dudelsack
Alternativ kann man – unter Bildkontrolle während der Angiographie – einen Katheter durch die hirnversorgenden Arterien bis zum Aneurysma vorschieben. In dieses schiebt man so viel dünnen Draht, dass dieser sich aufknäuelt und schließlich das Aneurysma ganz ausfüllt („Coiling“).
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Therapie > Verschluss des Aneurysmas
Wenn kein Aneurysma auffindbar: konservativ
Chirurgisches Helferlein wirft Konserven auf den Dudelsack
Wenn man kein Aneurysma findet, muss man wohl oder übel zur Stabilisierung auf konservative Therapiemethoden (s.o., u.a. ABCDE) zurückgreifen, die aber auch sonst ohnehin begleitend durchgeführt werden.
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Therapie > Therapie und Vorbeugung der Komplikationen
Therapie Hydrocephalus: ggfs. Liquorableitung oder wiederholte LP
Überlaufender Pilotenhelm: Likör-Abfluss
Wenn ein Hydrocephalus entstanden ist und der natürliche Liquorabfluss nicht von allein wieder einsetzt, kann man den überschüssigen Liquor auf verschiedene Arten aus dem Schädel holen: Neben wiederholten Liquorpunktionen kann man auch einen künstlichen Liquorabfluss schaffen. Dies ist eine Ventrikeldrainage oder einen Shunt.
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Therapie > Therapie und Vorbeugung der Komplikationen
Vorbeugen von Vasospasmen: Dopplerkontrollen, Ca-Kanal-Blocker Nimodipin oral, ggfs. Tripel-H
Vasen-Spaß: Tennis-Doppel, Nemo-dip-in (Keks in Milch gedippt), Friseur therapiert drei Haare
Um die Vasospasmen zu erkennen, sollten Doppler-Ultraschall-Kontrollen erfolgen. Vorbeugend sollte Nimodipin (ein Ca-Kanal-Blocker) gegeben werden. Bei manifester Ischämie kann man auch die sogenannte „Tripel-H-Therapie“ durchführen: Hypertonie, Hypervolämie und Hämodilution.
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Prognose
Prognose: Häufig tödlich (30-Tage-Letalität: 35–40%)!
Ertrunkene vor Krankenhaus, riesiger Friedhof mit Monatskalender
Und so enden wir, wie wir begonnen haben: Subarachnoidalblutungen enden häufig tödlich oder mit schweren Komplikationen. Zur Erinnerung: 15–20% erreichen das Krankenhaus nicht lebend , nach einem Monat sind 35–40% tot.
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Prognose
Prognose – Überlebende: ⅓ dauerhaft behindert, ½ neuropsychologische Defizite
Behindertenparkplatz (dreieckige Rollstuhlräder für ⅓); halbes Gehirn
Bei den Überlebenden sind Langzeitkomplikationen häufig: Etwa ein Drittel von ihnen überlebt nur mit dauerhafter Behinderung, bei der Hälfte der Überlebenden verbleiben neuropsychologische Defizite.
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Quint
Basis
Expert
Beschreibung
Markierte
schließen
Hier sieht man ein Schädel CT im axialem Schnitt erkennt die Subarachnoidalblutung hyperdens (hell) in den basalen Zisternen.
Auf dem linken Bild ist die Aneurysmabreite mit einem Pfeil markiert. Das breitbasige Aneurysma wurde geclipped. Rechts sieht man das postoperative Bild mit dem Clip.
Auf diesem Bild sieht man eine 3D-Rekonstruktion eines Schädel CTs. An der rechten A. ceribri media sieht man ein Aneurysma.
Die meisten Aneurysmen bilden sich an der A. communicans anterior et posterior und A. ceribri media. Das liegt an der Hämodynamik und Arterienwanddicke. Aneurysmen bilden sich gerne an Bifurkationen, dünnen Arterienwänden und an embryonalen Gefäßverschmelzungen.
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https://www.meditricks.de/wp-content/plugins/meditricks-mt-quiz/include/
n
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Was ist Ankizin?
Ankizin ist ein Projekt der AG Medizinische-Ausbildung bvmd e.V.
Es ist das größte non-profit, studentisch organisierte Anki-Projekt im deutschsprachigen Raum.
Ziel ist die Umsetzung des gesamten notwendigen Wissens für alle medizinischen Staatsexamina.
In freundlicher Kooperation bieten wir im Ankizin-Deck passgenau unsere Merkhilfen in den jeweiligen Anki-Karten an. Die so verknüpften Fragen kannst Du mit freundlicher Genehmigung der bvmd auch hier als Quiz ansehen.
Du findest alle Inhalte auch im Ankizin-Deck in Anki.
Es ist das größte non-profit, studentisch organisierte Anki-Projekt im deutschsprachigen Raum.
Ziel ist die Umsetzung des gesamten notwendigen Wissens für alle medizinischen Staatsexamina.
In freundlicher Kooperation bieten wir im Ankizin-Deck passgenau unsere Merkhilfen in den jeweiligen Anki-Karten an. Die so verknüpften Fragen kannst Du mit freundlicher Genehmigung der bvmd auch hier als Quiz ansehen.
Du findest alle Inhalte auch im Ankizin-Deck in Anki.
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Akutdiagnostik > Bildgebung
Zeh-Tee-Orakel
Am wichtigsten ist eine schnelle Bildgebung des Kopfes für die Feststellung, ob überhaupt eine Blutung stattgefunden hat. Mit dem CT (ohne Kontrastmittel; hier: der Zeh-Tee) lässt sich in den ersten Stunden sehr sensitiv Blut im Liquor darstellen. Das MRT ist bei länger (Tage) zurückliegenden SAB überlegen.
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Akutdiagnostik > Bildgebung
Zisterne als Ort des Orakels
Das Blut sucht man vor allem in den Zisternen (lesen den Tee unten in der Zisterne) und den Sulci, weil es sich dort sammelt.
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3
Akutdiagnostik > Lumbalpunktion
Nichts im Tee gefunden: Likör-Punktion durch einen Lumpen
Wenn bei typischer Symptomatik die Bildgebung kein Ergebnis erzielt, sollte dringend mit einer Lumbalpunktion der Liquor betrachtet werden. Das ist besonders bei älteren und schwächeren Blutungen nötig und sinnvoll: Das CT ist vor allem in den ersten 6 Stunden sehr sensitiv, die Liquordiagnostik ist (außer bei massiven Blutungen) oft erst nach 4–6 Stunden hilfreich.
alles
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Extra Info / Trivia
Negatives CT und negative Liquorpunktion schließen zusammen eine SAB in den letzten zwei Wochen quasi vollständig aus.
Dass der Liquor erst nach einigen Stunden aussagekräftig ist, liegt an der begrenzten Haltbarkeit der Erythrozyten – erst nach 4–6h Stunden lysieren sie und färben den Liquor. Bei massiven Blutungen ist man darauf natürlich nicht angewiesen, dort ist der Liquor durch die massive Menge auch bei intakten Erythrozyten quasi sofort blutrot.
Negatives CT und negative Liquorpunktion schließen zusammen eine SAB in den letzten zwei Wochen quasi vollständig aus.
Dass der Liquor erst nach einigen Stunden aussagekräftig ist, liegt an der begrenzten Haltbarkeit der Erythrozyten – erst nach 4–6h Stunden lysieren sie und färben den Liquor. Bei massiven Blutungen ist man darauf natürlich nicht angewiesen, dort ist der Liquor durch die massive Menge auch bei intakten Erythrozyten quasi sofort blutrot.
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Akutdiagnostik > Lumbalpunktion
Spritze klemmt Hirn-Stamm ein
Achtung: Bei Hirndruck kann der plötzliche Druckabfall durch die Liquorabnahme zur Hirnstammeinklemmung führen (Spritze klemmt Hirn-Stamm ein). Dies kann tödlich sein, weil im Hirnstamm lebenswichtige Zentren wie z.B. das Atemzentrum liegen! Ob Hirndruck vorliegt, kann man jedoch im zuvor ohnehin durchgeführten Schädel-CT erkennen.
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5
Akutdiagnostik > Lumbalpunktion
(1/5) Beurteilung Liquor: Makroskopisch – Blutrot vs. farblos klar (aber immer auch Labor-Untersuchung)
Likör-Beurteilung: Klarer vs. roter Likör (klarer Likör wird ins Labor geworfen)
Letztlich geht es bei der Liquordiagnostik im Fall einer SAB um den Nachweis von Blut. Bei einer starken Blutung ist der Liquor in der Regel schon mit bloßem Auge blutig. Klarer, farbloser Liquor (vor ein weißes Blatt halten!) ist hingegen (zusammen mit einem negativen CT, s.o.) ein starker Hinweis darauf, dass in den letzten zwei Wochen keine SAB stattgefunden hat (wirft klares Fläschchen achtlos weg). Völlig verlassen kann man sich darauf aber nicht, weshalb der Liquor immer auch im Labor untersucht wird.
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Akutdiagnostik > Lumbalpunktion
Likör mit Nadel verdreckt? Blutroter Likör in drei Gläsern mit Dreizack-Stiel
Bei blutigem Liquor stellt sich die Frage: Stammt es aus einer Blutung oder ist es versehentlich bei der Liquorpunktion durch Verletzung eines Gefäßes in den Liquor gelangt? Um dies herauszufinden, nimmt man drei Röhrchen bzw. Gläser ab: Wenn die Erythrozyten von Röhrchen zu Röhrchen immer weniger werden, stammt das Blut wahrscheinlich von einer Gefäßverletzung während der Lumbalpunktion.
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Extra Info / Trivia
Echte Sicherheit kann diese Methode allerdings nicht geben – im Zweifel lieber ein weiteres Röhrchen abnehmen und Liquordiagnostik im Labor anfordern. Aufgrund der recht hohen Liquor-Nachproduktion (täglich die dreifache Gesamtmenge) ist ein weiteres Röhrchen hinsichtlich des Liquorvolumens bei Gesunden nicht problematisch.
Echte Sicherheit kann diese Methode allerdings nicht geben – im Zweifel lieber ein weiteres Röhrchen abnehmen und Liquordiagnostik im Labor anfordern. Aufgrund der recht hohen Liquor-Nachproduktion (täglich die dreifache Gesamtmenge) ist ein weiteres Röhrchen hinsichtlich des Liquorvolumens bei Gesunden nicht problematisch.
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Akutdiagnostik > Lumbalpunktion
Kanten-Chrom-Glas mit orangefarbenem Likör, Verzierung mit billigem Rubin
Bei schwachen oder länger zurückliegenden Blutungen ist oft makroskopisch kein Blut zu sehen. Hier hilft die sogenannte „Xanthochromie“ weiter: Nach 4–6 Stunden lysieren die Erythrozyten im Liquor. Durch enzymatischen Abbau des dabei freiwerdenden Hämoglobins entsteht Bilirubin. Dieses färbt den Liquor oder zumindest den Zentrifugationsüberstand makroskopisch gelblich-orange, was man „xanthochrom“ nennt. Achtung: In den ersten Stunden nach der Blutung ist allerdings auch diese Probe nicht immer zuverlässig, weil die Erythrozyten noch intakt sind.
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Extra Info / Trivia
Auch hier: Vor einem weißen Blatt betrachten, am besten im Vergleich zu Wasser!
Xanthochrom stammt vom altgriechischen ξανθός (xanthós) ab, was „gelb, gelbrot, rötlich, bräunlich, blond“ bedeutet. Und χρῶμα (chroma) bedeutet „Farbe“.
Schwache Xanthochromie ist ggfs. nur per Spektrometrie nachweisbar.
z.B. durch einen starken Ikterus kann diese Probe auch einmal falsch positiv sein.
Auch hier: Vor einem weißen Blatt betrachten, am besten im Vergleich zu Wasser!
Xanthochrom stammt vom altgriechischen ξανθός (xanthós) ab, was „gelb, gelbrot, rötlich, bräunlich, blond“ bedeutet. Und χρῶμα (chroma) bedeutet „Farbe“.
Schwache Xanthochromie ist ggfs. nur per Spektrometrie nachweisbar.
z.B. durch einen starken Ikterus kann diese Probe auch einmal falsch positiv sein.
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Akutdiagnostik > Lumbalpunktion
Sauerstofflieferant Erik; wird von fleischfressender Pflanze um 12 Uhr zum Mittag gefressen
Im Labor bestimmt man die Erythrozytenzahl, so kann man auch sehr kleine Blutbeimengungen nachweisen. Etwa zwölf Stunden nach der Blutung können dann Makrophagen im Liquor nachgewiesen werden, die die Erythrozyten beseitigen sollen.
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Akutdiagnostik > Lumbalpunktion
2 fleischfressende Pflanzen: 1) die Eriks Bruder frisst 2) die die Zither frisst auf der Eisenfähre
Der Abbau der Erythrozyten durch die Makrophagen gibt einen Überblick über den zeitlichen Verlauf: Zunächst sieht man in den Makrophagen die phagozytierten Erythrozyten → „Erythrophagen“. Danach wird das Hämoglobin abgebaut, sodass in den Makrophagen die Eisen-Speicherform Hämosiderin entsteht → „Siderophagen“. Außerdem entsteht die andere Eisen-Speicherform Ferritin, welches ein sehr sensitiver Blutungsmarker ist und sich deshalb gut zum Ausschluss einer SAB eignet.
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Akutdiagnostik > Lumbalpunktion
Ermittler verzweifelt: Gläser kaum auseinanderzuhalten
Eine SAB kann in der Liquordiagnostik v.a. in 2 Konstellationen leicht übersehen werden: Man darf sich nicht darauf verlassen, dass keine Blutung vorliegt, wenn der Liquor makroskopisch nicht blutig erscheint, da dies erst ab 1000 Erythrozyten/µl der Fall ist. Ist diese schwache Blutung auch noch frisch (< 12h), kann auch die Xanthochromie und/oder das Ferritin noch fehlen.
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Akutdiagnostik > Angiographie
Chefermittler: Angel-Graf
Hat man im Schädel-CT oder Lumbalpunktion eine Blutung gefunden, weist man jetzt in der Angiographie nach, wo genau es blutet. In der Regel findet man ein gerissenes Aneurysma. Ab einer Größe von 4 mm sind die Aneurysmen recht zuverlässig in der Angiographie zu entdecken.
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Akutdiagnostik > Angiographie
Subtraktion an digitalem Taschenrechner
Quintessence
Extra Info / Trivia
Laut uptodate.com hat die digitale Subtraktionsangiographie die bessere Auflösung (Stand 23. August 2021). Sie hat außerdem den Vorteil, dass die interventionelle Behandlung des Aneurysmas in derselben Sitzung erfolgen kann! In vielen Zentren wird sie dennoch erst eingesetzt, wenn man in der CT-Angiographie nichts findet.
Laut uptodate.com hat die digitale Subtraktionsangiographie die bessere Auflösung (Stand 23. August 2021). Sie hat außerdem den Vorteil, dass die interventionelle Behandlung des Aneurysmas in derselben Sitzung erfolgen kann! In vielen Zentren wird sie dennoch erst eingesetzt, wenn man in der CT-Angiographie nichts findet.
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Akutdiagnostik > Angiographie
Angel-Graf → Niere im Suff stört ihn
Auch möglich ist eine CT-Angiographie (häufig) oder eine MR-Angiographie (selten angewandt). Drandenken: Kontrastmittel kann bei schlechter Nierenfunktion zu Nierenversagen führen!
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Therapie > Akuttherapie
Notärztin mit ABC-Tafel, großes aufgestelltes A mit O2-Maske
Eine Subarachnoidalblutung ist ein neurologischer Notfall. Der Hirnstamm kann einklemmen, sodass der Atemantrieb gestört sein kann. Das übliche Notfallschema „ABCDE“ ist also auch hier gleich zu Beginn von Bedeutung: Muss die Atmung des Patienten (also A im Schema (Airway/Atemweg) z.B. per Sauerstoffgabe oder sogar Intubation sichergestellt werden?
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Therapie > Akuttherapie
Aufgestelltes C mit Blutdruckmanschette
Nochmal ABCDE: „C“ in unserem Fall Blutdruck.
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Therapie > Akuttherapie
Blutwurst vs. totes Gehirn → MADe mit Modelmaßen [90–]60–90
Das Dilemma der Therapie: Niedriger Blutdruck senkt zwar das Nachblutungsrisiko, erhöht aber das Infarktrisiko, da die Perfusion durch den hohen Hirndruck und die Arterienläsion erschwert ist! Man entscheidet sich für den Mittelweg: einen mittleren arteriellen Druck (MAD) von 60–90 mmHg. Aus demselben Grund sollte Hypovolämie vermieden werden.
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Therapie > Akuttherapie
Hirndruckballon von der Decke geholt
Daneben sollte erhöhter Hirndruck gesenkt werden (Hirndruckballon herabgeholt), um die Einklemmungsgefahr zu verringern.
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18
Therapie > Akuttherapie
Venus im Abfluss, Venus’ Bett hochgestellt
Grundlegende Maßnahme zur Hirndrucksenkung: Venösen Abfluss aus dem Kopf unterstützen, das heißt Kopfteil des Betts hoch und Nacken gerade ausrichten.
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Therapie > Akuttherapie
Mann-Idol
Zusätzlich kann man dem Gehirn osmotisch Wasser entziehen (Mannitol oder hypertone Kochsalzlösung).
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Therapie > Akuttherapie
Drainage im Abfluss
Falls es in den Ventrikel geblutet hat, kann man in diesen auch eine Drainage legen. Durch das Drainieren von Liquor und Blut wird nicht nur der intrakranielle Druck gesenkt, sondern auch der Liquorfluss wiederhergestellt. Falls ein Blutgerinnsel den Liquorabfluss behindert, kann dieser lokal durch die Drainage medikamentös aufgelöst werden.
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Therapie > Akuttherapie
Paragleiterin zitiert in a-Moll; Schiri-Transrapid
Die extremen Kopfschmerzen müssen schnell gelindert werden – in Europa gibt man meist zunächst z.B. Paracetamol i.v. oder ein gering sedierendes Opioid (Piritramid).
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Extra Info / Trivia
Piritramid ist dir vermutlich eher unter dem Namen Dipidolor, Jargon „Dipi“ bekannt – dies ist allerdings nur ein dazugehöriger Handelsname. Die Dosierung ist (Stand 8/2021) 7,5–15 mg s.c. oder i.v.
In den USA ist man bekanntlich etwas freizügiger mit Opioiden (Stichwort Opioidkrise), man gibt dort direkt ein kurz wirksames Opioid.
Piritramid ist dir vermutlich eher unter dem Namen Dipidolor, Jargon „Dipi“ bekannt – dies ist allerdings nur ein dazugehöriger Handelsname. Die Dosierung ist (Stand 8/2021) 7,5–15 mg s.c. oder i.v.
In den USA ist man bekanntlich etwas freizügiger mit Opioiden (Stichwort Opioidkrise), man gibt dort direkt ein kurz wirksames Opioid.
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Therapie > Akuttherapie
Begleitende Therapie: Antikoagulation (z.B. Xarelto)/Thrombozytenaggregationshemmung (z.B. ASS) pausieren
Zar Relto und glotzendes Ass weggesperrt
Bis zur Aneurysma-Reparatur sollte darüber hinaus die Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung pausiert und antagonisiert werden, um das Nachblutungsrisiko zu minimieren.
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Therapie > Verschluss des Aneurysmas
Dudelsack wird abgeklemmt
Zur Blutstillung stehen zwei Verfahren zur Wahl, die auf unterschiedliche Weise das Aneurysma ausschalten: Zum einen kann man offen-chirurgisch das Aneurysma aufsuchen und mit einer Metallklammer abklemmen („Clipping“).
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Therapie > Verschluss des Aneurysmas
Chirurgisches Helferlein schießt Drahtknäuel in den Dudelsack
Alternativ kann man – unter Bildkontrolle während der Angiographie – einen Katheter durch die hirnversorgenden Arterien bis zum Aneurysma vorschieben. In dieses schiebt man so viel dünnen Draht, dass dieser sich aufknäuelt und schließlich das Aneurysma ganz ausfüllt („Coiling“).
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Extra Info / Trivia
Coiling wird bei älteren, hämodynamisch instabilen Patienten bevorzugt. Außerdem sollte der Hals des Aneurysmas schmal sein. Denn bei einem breiten Hals besteht die Gefahr, dass das Drahtknäuel einfach wieder herausfällt. Das Verfahren hat den großen Vorteil, dass es keine Operation ist, sondern rein interventionell. Deshalb verdrängt diese Methode das Clipping auch in immer mehr Fällen.
Von beiden Verfahren gibt es Filmaufnahmen auf Youtube – sehr beeindruckend!
Coiling wird bei älteren, hämodynamisch instabilen Patienten bevorzugt. Außerdem sollte der Hals des Aneurysmas schmal sein. Denn bei einem breiten Hals besteht die Gefahr, dass das Drahtknäuel einfach wieder herausfällt. Das Verfahren hat den großen Vorteil, dass es keine Operation ist, sondern rein interventionell. Deshalb verdrängt diese Methode das Clipping auch in immer mehr Fällen.
Von beiden Verfahren gibt es Filmaufnahmen auf Youtube – sehr beeindruckend!
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Therapie > Verschluss des Aneurysmas
Chirurgisches Helferlein wirft Konserven auf den Dudelsack
Wenn man kein Aneurysma findet, muss man wohl oder übel zur Stabilisierung auf konservative Therapiemethoden (s.o., u.a. ABCDE) zurückgreifen, die aber auch sonst ohnehin begleitend durchgeführt werden.
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Therapie > Therapie und Vorbeugung der Komplikationen
Überlaufender Pilotenhelm: Likör-Abfluss
Wenn ein Hydrocephalus entstanden ist und der natürliche Liquorabfluss nicht von allein wieder einsetzt, kann man den überschüssigen Liquor auf verschiedene Arten aus dem Schädel holen: Neben wiederholten Liquorpunktionen kann man auch einen künstlichen Liquorabfluss schaffen. Dies ist eine Ventrikeldrainage oder einen Shunt.
alles
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Extra Info / Trivia
Bei einer externen Ventrikeldrainage wird der Liquor durch ein Loch in der Schädelhöhle in ein externes Reservoir abgeleitet (meist temporär). Dauerhafte(re) Lösungen sind ein Ventrikuloperitonealer oder Ventrikuloatrialer Shunt. Hierfür wird ein Schlauch in einen Hirnventrikel gelegt und dieser dann subkutan bis in den Bauchraum oder den rechten Herzvorhof verlegt, sodass der Liquor dorthin abfließen kann.
Bei einer externen Ventrikeldrainage wird der Liquor durch ein Loch in der Schädelhöhle in ein externes Reservoir abgeleitet (meist temporär). Dauerhafte(re) Lösungen sind ein Ventrikuloperitonealer oder Ventrikuloatrialer Shunt. Hierfür wird ein Schlauch in einen Hirnventrikel gelegt und dieser dann subkutan bis in den Bauchraum oder den rechten Herzvorhof verlegt, sodass der Liquor dorthin abfließen kann.
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Therapie > Therapie und Vorbeugung der Komplikationen
Vasen-Spaß: Tennis-Doppel, Nemo-dip-in (Keks in Milch gedippt), Friseur therapiert drei Haare
Um die Vasospasmen zu erkennen, sollten Doppler-Ultraschall-Kontrollen erfolgen. Vorbeugend sollte Nimodipin (ein Ca-Kanal-Blocker) gegeben werden. Bei manifester Ischämie kann man auch die sogenannte „Tripel-H-Therapie“ durchführen: Hypertonie, Hypervolämie und Hämodilution.
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Extra Info / Trivia
Die Dopplerkontrolle funktioniert wie folgt: Bei Spasmen verengen sich die Blutgefäße. Dies führt zu einem schnelleren Blutfluss – und Geschwindigkeitsunterschiede sind ja bekanntlich die Basis des Dopplereffekts, man erinnere sich an die sich verändernde Tonhöhe der vorbeifahrenden Polizeisirene. Anhanddessen kann man die Blutflussgeschwindigkeit abschätzen, ab gewissen Schwellenwerten geht man von durch Vasospasmen verengten Gefäßen aus.
Auch eine endovaskuläre Spasmolyse per Ballondilatation oder lokaler Applikation von Vasodilatatoren kann hilfreich sein.
Die Triple-H-Therapie ist nicht ganz ungefährlich: Die Blutdrucksteigerung birgt kardiovaskuläre Komplikationsrisiken, außerdem können unversorgte Aneurysmen reißen. Die Evidenz für die Verbesserung des Hirn-Durchblutung durch diese Maßnahmen ist darüber hinaus auch nicht besonders aufschlussreich.
Die Dopplerkontrolle funktioniert wie folgt: Bei Spasmen verengen sich die Blutgefäße. Dies führt zu einem schnelleren Blutfluss – und Geschwindigkeitsunterschiede sind ja bekanntlich die Basis des Dopplereffekts, man erinnere sich an die sich verändernde Tonhöhe der vorbeifahrenden Polizeisirene. Anhanddessen kann man die Blutflussgeschwindigkeit abschätzen, ab gewissen Schwellenwerten geht man von durch Vasospasmen verengten Gefäßen aus.
Auch eine endovaskuläre Spasmolyse per Ballondilatation oder lokaler Applikation von Vasodilatatoren kann hilfreich sein.
Die Triple-H-Therapie ist nicht ganz ungefährlich: Die Blutdrucksteigerung birgt kardiovaskuläre Komplikationsrisiken, außerdem können unversorgte Aneurysmen reißen. Die Evidenz für die Verbesserung des Hirn-Durchblutung durch diese Maßnahmen ist darüber hinaus auch nicht besonders aufschlussreich.
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Prognose
Ertrunkene vor Krankenhaus, riesiger Friedhof mit Monatskalender
Und so enden wir, wie wir begonnen haben: Subarachnoidalblutungen enden häufig tödlich oder mit schweren Komplikationen. Zur Erinnerung: 15–20% erreichen das Krankenhaus nicht lebend , nach einem Monat sind 35–40% tot.
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29
Prognose
Behindertenparkplatz (dreieckige Rollstuhlräder für ⅓); halbes Gehirn
Bei den Überlebenden sind Langzeitkomplikationen häufig: Etwa ein Drittel von ihnen überlebt nur mit dauerhafter Behinderung, bei der Hälfte der Überlebenden verbleiben neuropsychologische Defizite.
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Dein Weg zum Lernerfolg
Lernfortschritt & Selbsteinschätzung
1. Was habe ich bereits angesehen?
Wir bieten Basis- (B), Expert- (E) und Quintessence- (Q) Videos sowie
das Erkundungsbild mit Quiz
(?).
Daraus wird BEQ? zur schnellen Orientierung. Unsere Meditricks speichern
so, was Du bereits angesehen hast.
Du kannst zudem selbst abhaken, was Du bereits erledigt hast oder gespeicherte
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2. Wie sicher bin ich?
Unsere Lernampel dient deiner Selbsteinschätzung: Sicher
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Sie gibt dir eine schnelle Übersicht, welche Themen Du bevorzugt
wiederholen solltest.
3. Fakten markieren
Für gezielteres Wiederholen kannst Du auch einzelne Fakten markieren.
Du kannst sie über das Filter-Auge in allen Quiz-Modi gezielt abfragen.
Wie wiederhole ich am besten?
Das überlassen wir deinen Vorlieben. Wir haben viele Optionen. Ideal ist
es, sich die Videos anzusehen.
Anschließend ist testbasierte (= aktive) Wiederholung der Goldstandard,
etwa mit unseren Quiz-Modi.
So kann dein Lernen über die Zeit aussehen:
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Markierung + Erklärung + Quiz
- alles in einem
Ob Befundbild, Röntgen, Sonografie, Strukturformel oder EKG
- quizze dich selbst oder lasse dir die Befunde direkt anzeigen.
Interaktive Erklärungen bringen dein Verständnis auf Trab.
Subarachnoidale Blutung in der CT - Hier sieht man ein Schädel CT im axialem Schnitt erkennt die Subarachnoidalblutung hyperdens (hell) in den basalen Zisternen.
Operative Therapie eines Aneurysmas - Auf dem linken Bild ist die Aneurysmabreite mit einem Pfeil markiert. Das breitbasige Aneurysma wurde geclipped. Rechts sieht man das postoperative Bild mit dem Clip.
Aneurysma der A. cerebri media - Auf diesem Bild sieht man eine 3D-Rekonstruktion eines Schädel CTs. An der rechten A. ceribri media sieht man ein Aneurysma.
Hellerhoff (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Aneurysma_A_cerebri_media.jpg), „Aneurysma A cerebri media“
CC BY-SA 3.0
Aneurysmalokalisationen - Die meisten Aneurysmen bilden sich an der A. communicans anterior et posterior und A. ceribri media. Das liegt an der Hämodynamik und Arterienwanddicke. Aneurysmen bilden sich gerne an Bifurkationen, dünnen Arterienwänden und an embryonalen Gefäßverschmelzungen.
English: Nicholas Zaorsky, M.D. (https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Wikipedia_intracranial_aneurysms_-_inferior_view_-_heat_map.jpg), „Wikipedia intracranial aneurysms - inferior view - heat map“
CC BY-SA 3.0
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